Η ύπαρξη λίθων στο χοληδόχο πόρο σε πολλές περιπτώσεις δεν προκαλεί συμπτώματα και η διάγνωση γίνεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο (όπως υπέρηχο ή αξονική τομογραφία) που γίνεται για άλλους λόγους.

Όταν η χοληδοχολιθίαση προκαλεί συμπτώματα, αυτά μπορεί να ποικίλουν σε βαρύτητα: κάποια είναι περισσότερο αθώα, όπως δυσπεψία, ναυτία/έμετος ή άλγος που χαρακτηριστικά εντοπίζεται στο επιγάστριο ή στο δεξί άνω τεταρτημόριο της κοιλίας και συνήθως σχετίζεται με τη λήψη τροφής. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις ο λίθος μπορεί να αποφράξει το χοληδόχο πόρο και να προκαλέσει σημαντικότερα συμπτώματα, όπως πυρετό με ρίγος και ίκτερο (χολαγγειΐτιδα) ή σοβαρό κοιλιακό άλγος με έμετο και αδυναμία λήψης τροφής (παγκρεατίτιδα). Τέτοιες καταστάσεις μπορούν ακόμα και να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή του ατόμου.

Η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης βασίζεται στην ανεύρεση λίθων εντός του χοληδόχου πόρου σε κάποια απεικόνιση. Συνήθως η πρώτη εξέταση που γίνεται είναι το υπερηχογράφημα, καθώς είναι σχετικά φθηνή, γρήγορη και ασφαλής εξέταση που μπορεί να επαναληφθεί. Ωστόσο, έχει χαμηλή ευαισθησία (περίπου 70%) για μικρούς λίθους ή λίθους που βρίσκονται στο περιφερικό τμήμα (προς το έντερο) του χοληδόχου πόρου. Η διαγνωστική ευαισθησία για την ανεύρεση χοληδοχολιθίασης αυξάνεται πολύ με τη μαγνητική τομογραφία και ακόμα περισσότερο με τον ενδοσκοπικό υπέρηχο. Η ευαισθησία του ενδοσκοπικού υπερήχου να ανιχνεύει ακόμα και μικροσκοπικούς λίθους ή λάσπη στο χοληδόχο πόρο φτάνει στο 97-98%.

Ο χαρακτηρισμός της ΠΣΧ ως ιδιοπαθούς σημαίνει ότι δεν έχει ανευρεθεί σαφής αιτιολογία. Υπάρχουν δεδομένα ότι συμμετέχει το γενετικό υπόστρωμα, όπως και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Επίσης, φαίνεται να υπάρχει στενή συσχέτιση με την ύπαρξη ιδιοπαθούς φλεγμονωδούς νόσου του εντέρου (ΙΦΝΕ), καθώς περίπου οι 4 από τους 5 ασθενείς με ΠΣΧ θα έχουν και ΙΦΝΕ, στη μεγάλη πλειοψηφία Ελκώδη Κολίτιδα.

Στα αρχικά στάδια η νόσος μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματική. Τα πρώτα συμπτώματα συνήθως είναι μη ειδικά για τη νόσο και περιλαμβάνουν κόπωση, αδιαθεσία, κνησμό, απώλεια βάρους και ενδεχομένως δυσφορία στη δεξιά άνω κοιλία. Καθώς η νόσος προχωράει μπορεί να αναπτυχθεί ίκτερος (κίτρινη χροιά δέρματος και οφθαλμών). Αυτό οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης.

H ΠΣΧ είναι μια χρόνια πάθηση και καθώς εξελίσσεται στο χρόνο μπορεί να οδηγήσει σε κάποιες σε επιπλοκές.

Οι συχνότερες επιπλοκές περιλαμβάνουν:
1. Ανεπάρκειες κάποιων βιταμινών, συνήθως των λιποδιαλυτών βιταμινών (A, D, E και K).
2. Ανάπτυξη μικροβίων στα αποφραγμένα χοληφόρα (χολαγγειίτιδα)
3. Ίνωση και κίρρωση ήπατος
4. Ηπατική ανεπάρκεια
5. Καρκίνο χοληφόρων – Εκτιμάται ότι μπορεί να αναπτυχθεί έως και στο 10% των ατόμων με ΠΣΧ.

 

Οι εξετάσεις στις οποίες βασίζεται η διάγνωση της ΠΣΧ περιλαμβάνουν:

• Eξετάσεις αίματος: τυπικά δείχνουν χολόσταση, δηλαδή αυξημένες τιμές χολερυθρίνης και χολοστατικών ενζύμων.
• Απεικονιστικές εξετάσεις: Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της ΠΣΧ είναι η Μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP). Τα τυπικά ευρήματα (πολλαπλές στενώσεις και προστενωτικές διατάσεις των χοληφόρων) δεν παρατηρούνται σε όλες τις περιπτώσεις.
• Βιοψία ήπατος: μπορεί να υποστηρίξει τη διάγνωση αλλά είναι σπάνια διαγνωστική. Χρησιμοποιείται όταν απουσιάζουν τα τυπικά απεικονιστικά ευρήματα ή όταν υπάρχει υποψία για συνύπαρξη άλλων ηπατοπαθειών μαζί με την ΠΣΧ (“σύνδρομο αλληλοεπικάλυψης”).
• ΕRCP: αν και μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο για την ΠΣΧ εν τούτοις στην εποχή μας χρησιμοποιείται κυρίως για θεραπευτικούς σκοπούς. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί διαγνωστικά στην ΠΣΧ όταν υπάρχει υποψία κάποια στένωση να είναι κακοήθης.
• Υπέρηχος και Αξονική τομογραφία: δε χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση, έχουν ωστόσο ρόλο στην παρακολούθηση για επιπλοκές της νόσου, όπως κακοήθεια ή κίρρωση ήπατος.

Η ΠΣΧ είναι μια πάθηση η οποία εξελίσσεται στην πορεία του χρόνου. Οι διαθέσιμες θεραπείες δυστυχώς δεν μπορούν να προσφέρουν ίαση. Μπορούμε, ωστόσο, είτε να επιβραδύνουμε την πορεία της νόσου ή να προσπαθήσουμε να αντιμετωπίσουμε επιτυχώς τις επιπλοκές αυτής.

Αναφέρεται σε μελέτες ότι η διάμεση επιβίωση χωρίς μεταμόσχευση ήπατος είναι 10 έως 21 χρόνια από τη στιγμή της διάγνωσης.

Κατά καιρούς έχουν δοκιμαστεί πολλά φάρμακα για τη θεραπεία της ΠΣΧ. Δυστυχώς, κανένα φάρμακο δεν έχει φανεί να μεταβάλλει τη φυσική πορεία της νόσου, παρά το γεγονός ότι κάποια φάρμακα μπορεί να βελτιώνουν τους βιοχημικούς δείκτες της χολόστασης και τα σχετιζόμενα συμπτώματα.

H διενέργεια ERCP σε ασθενείς με ΠΣΧ έχει ένδειξη σε συγκεκριμένες περιπτώσεις: για τη λήψη βιοψιών από στενώσεις που είναι ύποπτες για την ανάπτυξη κακοήθειας, όπως και για θεραπευτική αντιμετώπιση σημαντικών στενώσεων που προκαλούν έντονα συμπτώματα. Τέτοια συμπτώματα μπορούν να περιλαμβάνουν ίκτερο, κνησμό ή/και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις (χολαγγειίτιδες). Σε αυτές τις περιπτώσεις ο στόχος είναι να πραγματοποιηθεί διαστολή των στενώσεων, ώστε να υποχωρήσει ο ίκτερος και τα σχετιζόμενα συμπτώματα. Η διαστολή αυτή πραγματοποιείται με ασφάλεια με χρήση καθετήρων διαστολής που εισάγονται στο σημείο της στένωσης μέσω του δωδεκαδακτυλοσκοπίου υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Επίσης, η ERCP παρέχει τη δυνατότητα να τοποθετηθεί πλαστική ενδοπρόσθεση για περισσότερο ανθεκτικές στενώσεις ή και να αφαιρεθούν λίθοι, εφόσον ενδείκνυται.

Σε γενικές γραμμές αποφεύγονται οι χειρουργικές θεραπείες στην ΠΣΧ λόγω της αυξημένης τους νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η μόνη χειρουργική θεραπεία που έχει ένδειξη σε συγκεκριμένες περιπτώσεις είναι η μεταμόσχευση ήπατος. Άτομα που πληρούν τα κριτήρια μεταμόσχευσης πρέπει να παρακολουθούνται από εξειδικευμένες ομάδες και να τοποθετούνται στην αντίστοιχη λίστα αναμονής.

Περίπου το 50 με 60% των ατόμων με ΠΧΧ θα είναι ασυμπτωματικοί κατά τη διάγνωση. Στους ασθενείς που έχουν συμπτώματα, τα πιο συχνά είναι:
– κόπωση (στο 1/2)
– κνησμός (στο 1/3)
– αίσθημα δυσφορίας στη δεξιά άνω κοιλία
– αρθραλγίες
– ξηροστομία και ξηροφθαλμία
– διαταραχή της μνήμης και της συγκέντρωσης

H διάγνωση βασίζεται στις εξετάσεις αίματος, οι οποίες δείχνουν αυξημένους βιοχημικούς δείκτες χολόστασης (ALP/γGT) και την παρουσία των ειδικών για τη νόσο αυτοαντισωμάτων (ΑΜΑ) (θετικά στο 95% των ασθενών με ΠΧΧ). Η βιοψία ήπατος συνήθως δεν είναι απαραίτητη αλλά μπορεί να βοηθήσει σε καταστάσεις με διαγνωστική αμφιβολία, ενώ μπορεί να μας δώσει και χρήσιμες πληροφορίες αναφορικά με την πρόγνωση και τη σταδιοποίηση. Οι απεικονιστικές εξετάσεις (Υπερηχογράφημα/MRCP) είναι σημαντικές για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών χολόστασης.

H πρόγνωση της ΠΧΧ έχει βελτιωθεί δραματικά χάρη στη θεραπεία με ουρσοδεοξυχολικό οξύ. Οι ασθενείς στους οποίους η νόσος διαγιγνώσκεται σε πρώιμο στάδιο μπορούν να έχουν φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης, ίδιο με του γενικού πληθυσμού.

Όταν παραμένει χωρίς θεραπεία, η ΠΧΧ μπορεί να οδηγήσει προϊόντος του χρόνου σε:
• Κίρρωση του ήπατος, σε περίπτωση χρόνιας και εξελισσόμενης πορείας της νόσου.
• Ηπατοκυτταρικό καρκίνο, ο οποίος συνήθως αναπτύσσεται όταν έχει ήδη εγκατασταθεί κίρρωση του ήπατος.
• Μεταβολική νόσο οστών, η οποία χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή όταν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου.
• Στεατόρροια, η οποία αφορά σε διάρροια από δυσαπορρόφηση.

Η βάση της θεραπείας για τους ασθενείς με ΠΧΧ είναι το ουρσοδεοξυχολικό οξύ, ένα φάρμακο το οποίο όχι μόνο βελτιώνει τους βιοχημικούς δείκτες αλλά και την ενεργότητα της νόσου, αποτρέποντας την ανάπτυξη μελλοντικών επιπλοκών.
Σε άτομα που παρουσιάζουν έλλειψη σε σημαντικά διατροφικά συστατικά ή/και βιταμίνες χορηγούνται σκευάσματα και συμπληρώματα διατροφής έπειτα από οδηγία του θεράποντα ιατρού. Συμπτωματική αγωγή χορηγείται σε περίπτωση συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη νόσο όπως κνησμός, κόπωση, ξηροφθαλμία-ξηροστομία και άλλες επιπλοκές.

Γνωστοί προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος περιλαμβάνουν τους εξής:

• Κίρρωση του ήπατος
• Χρόνια νόσηση από ηπατίτιδα B ή C
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Παχυσαρκία
• Κάπνισμα
• Αλκοόλ

Τα συνηθέστερα συμπτώματα περιλαμβάνουν ίκτερο (δηλ. κίτρινη χροιά του δέρματος ή των οφθαλμών), κνησμό, σκουρόχρωμα ούρα και αποχρωματισμό κοπράνων (ανοιχτόχρωμα). Άλλα δυνητικά συμπτώματα περιλαμβάνουν: ανορεξία, απώλεια βάρους, κόπωση, επιδεινούμενο κοιλιακό άλγος.

Παραδοσιακά η ευαισθησία των βιοψιών μέσω ERCP ήταν χαμηλή. Ωστόσο, σήμερα, η ERCP παρέχει τη δυνατότητα να ληφθούν βιοψίες από την ύποπτη περιοχή τόσο υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, όσο και με απευθείας ενδοσκοπική όραση με τη χρήση χοληδοχοσκοπίου (εξειδικευμένο όργανο σε κέντρα αναφοράς). Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με τη χρήση ειδικών μεθόδων από τους κυτταρολόγους/παθολογοανατόμους έχει βοηθήσει στο να αυξηθεί η διαγνωστική ευαισθησία.

 

Η θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο και την εντόπιση του καρκίνου. Σε κάποιες περιπτώσεις, το χολαγγειοκαρκίνωμα μπορεί να θεραπευτεί με χειρουργείο. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό δεν είναι δυνατό, καθώς η διάγνωση γίνεται σε στάδιο όπου ο καρκίνος δεν είναι εγχειρήσιμος. Σε αυτές τις περιπτώσεις η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει:
• Χημειοθεραπεία
• Ακτινοθεραπεία
• Θεραπεία καυτηριασμού (όπως με ραδιοσυχνότητες)
• Ανοσοθεραπεία
• Συνδυασμούς των παραπάνω

Ποιος είναι ο ρόλος της ERCP στην αντιμετώπιση του χολαγγειοκαρκινώματος;

H ERCP έχει σημαντικό ρόλο στη συμπτωματική αντιμετώπιση στο χολαγγειοκαρκίνωμα, καθώς επιτρέπει στον ιατρό να τοποθετήσει ενδοπρόσθεση στο σημείο όπου ο καρκίνος προκαλεί απόφραξη και έτσι να παρακαμφθεί το κώλυμα και να αποκατασταθεί η ομαλή παροχέτευση της χολής. Οι ενδοπροσθέσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι πλαστικές και μεταλλικές. Οι πλαστικές ενδοπροσθέσεις έχουν το πλεονέκτημα ότι μπορούν να αφαιρεθούν και να αντικατασταθούν πιο εύκολα από τις μεταλλικές, οι οποίες όμως είναι περισσότερο ανθεκτικές στο χρόνο. Το είδος της ενδοπρόσθεσης που χρησιμοποιείται εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (εντόπιση όγκου, αν ο όγκος είναι χειρουργήσιμος ή όχι, διαθεσιμότητα υλικών, εμπειρία ιατρού, προσδόκιμο επιβίωσης ασθενή, μεταξύ άλλων). Επίσης, με την ERCP είναι δυνατή η παροχή τοπικής παρηγορητικής θεραπείας για ανακούφιση από τα συμπτώματα σε χολαγγειοκαρκίνωμα που δεν δύναται να αφαιρεθεί χειρουργικά.