Η αχαλασία είναι μια πάθηση που εξελίσσεται σταδιακά στην πορεία του χρόνου και η οποία οφείλεται σε σταδιακή απώλεια των νευρικών κυττάρων του οισοφάγου. Δεν έχει όμως αποσαφηνιστεί το τι ακριβώς προκαλεί αυτή την απώλεια νευρικών κυττάρων και τη γένεση της αχαλασίας. Υπάρχει η υπόθεση ότι η βλάβη των νευρικών ινών ξεκινάει έπειτα από κάποια ιογενή λοίμωξη ή μπορεί να είναι αυτοάνοσης αρχής. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει και κάποιο γενετικό υπόβαθρο.

Παράγοντες κινδύνου για αχαλασία του οισοφάγου είναι η ηλικία, με την πάθηση να είναι συχνότερη σε άτομα ηλικίας 25 έως 50 ετών και συγκεκριμένες ιατρικές καταστάσεις όπως αλλεργικές διαταραχές, επινεφριδιακή ανεπάρκεια ή σύνδρομο Allgrove.

Σε γενικές γραμμές, τα συμπτώματα εμφανίζονται αργά και σταδιακά και χειροτερεύουν με την πάροδο του χρόνου. Το κύριο σύμπτωμα είναι η δυσκολία στην κατάποση, γνωστή και ως δυσφαγία, με τον ασθενή συχνά να αναφέρει ότι νιώθει το φαγητό ή τα υγρά να στέκονται στο επίπεδο του λαιμού ή του στέρνου. Χαρακτηριστικό της νόσου είναι ότι η δυσφαγία στα υγρά προηγείται της δυσφαγίας στις στερεές τροφές. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν: γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, ερυγές, θωρακικό άλγος, βήχα (ιδίως νυχτερινό), απώλεια βάρους και εμέτους.

Η διάγνωση της αχαλασίας μπορεί να καθυστερήσει εάν ο ιατρός δεν υποψιαστεί την ύπαρξη της πάθησης έγκαιρα. Η γαστροσκόπηση είναι σημαντική ως πρώτη εξέταση σε περίπτωση δυσφαγίας για να αποκλειστεί ανατομική απόφραξη στον πεπτικό σωλήνα, όπως μπορεί να συμβεί σε βαριά οισοφαγίτιδα ή καρκίνο. Από εκεί και πέρα, σημαντικό ρόλο στη διάγνωση διαδραματίζουν οι απεικονιστικές εξετάσεις και ιδίως το οισοφαγογράφημα με βάριο, το οποίο μπορεί να αναδείξει χαρακτηριστική στένωση του περιφερικού άκρου του οισοφάγου με σημαντική διάταση του αυλού του οισοφάγου αμέσως άνωθεν (σημείο δίκην “ράμφους πτηνού”). Ωστόσο, η κύρια εξέταση για τη διάγνωση είναι η μανομετρία οισοφάγου. Με τη μανομετρία εκτιμώνται οι πιέσεις και το περισταλτικό κύμα εντός του αυλού του οισοφάγου, όπως και η πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Η θεραπεία της αχαλασίας εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως είναι η ηλικία, η γενικότερη κατάσταση υγείας, η βαρύτητα των συμπτωμάτων αλλά και ο τύπος της αχαλασίας. Συνήθως ακολουθείται η ταξινόμηση κατά Σικάγο.
Σε γενικές γραμμές, η θεραπεία μπορεί να είναι φαρμακευτική, ενδοσκοπική ή χειρουργική.
Φαρμακευτική θεραπεία δίνεται σπάνια και κυρίως σε ασθενείς που δεν είναι σε θέση να υποβληθούν σε περισσότερο επεμβατική θεραπεία. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται από το στόμα είναι μυοχαλαρωτικά (όπως νιφεδιπίνη ή νιτρογλυκερίνη). Το πρόβλημα με τη φαρμακευτική αγωγή για την αχαλασία είναι ότι τα χορηγούμενα φάρμακα έχουν μικρή αποτελεσματικότητα και αρκετές παρενέργειες.

Η κύρια χειρουργική επέμβαση είναι η μυοτομή Heller, κατά την οποία γίνεται τομή στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα. Λόγω του κινδύνου να προκληθεί γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση μετά τη μυοτομή, συχνά διενεργείται ταυτόχρονα μια επέμβαση που λέγεται θολοπλαστική, με την οποία δημιουργείται μια αντι-παλινδρομική βαλβίδα.

Ενδοσκοπική θεραπεία

Η ενδοσκοπική θεραπεία περιλαμβάνει την διαστολή με μπαλόνι, την έγχυση βοτουλινικής τοξίνης τύπου Α (Botox) και τη μέθοδο POEM.

Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι περισσότερο συχνός στους άνδρες. Παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την κατάχρηση αλκοόλ και το κάπνισμα για το πλακώδες καρκίνωμα και τον οισοφάγο Barrett με εντερική μεταπλασία (αποτέλεσμα γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης), το κάπνισμα και την παχυσαρκία για το αδενοκαρκίνωμα.

Oι ασθενείς με καρκίνο στον οισοφάγο συνήθως προσέρχονται στον ιατρό με προοδευτική δυσφαγία και απώλεια βάρους με συνοδό ανορεξία. Η δυσφαγία κατά κανόνα ξεκινάει με τις στερεές τροφές και σε πιο προχωρημένο στάδιο συμβαίνει και με τα υγρά. Μπορεί να συνυπάρχουν οπισθοστερνικό άλγος ή καύσος, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, πνευμονία από εισρόφηση, βράγχος φωνής ή/και βήχας. Επίσης, σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρείται χρόνια απώλεια αίματος και συνοδός σιδηροπενική αναιμία. Σε σπάνιες περιπτώσεις ο καρκίνος μπορεί να είναι πρώιμος, να μην προκαλεί συμπτώματα και να ανευρεθεί τυχαία σε γαστροσκόπηση που διενεργείται για άλλο λόγο.

Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση είναι η γαστροσκόπηση, η οποία προσφέρει άμεση ενδοσκοπική όραση της μάζας και λήψη βιοψιών. Αφού τεθεί η διάγνωση ακολουθεί η κατάλληλη σταδιοποίηση με σκοπό τον καθορισμό της θεραπείας. Βασικό ρόλο στη σταδιοποίηση διαδραματίζει η αξονική τομογραφία (PET/CT) όσον αφορά στον προσδιορισμό της έκτασης της νόσου και την εκτίμηση απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Σε κάποιες περιπτώσεις επιστρατεύονται και περισσότερο επεμβατικές μέθοδοι για σκοπούς σταδιοποίησης.

Έτσι, η βρογχοσκόπηση/λαρυγγοσκόπηση έχει ρόλο σε περίπτωση όγκου της αυχενικής (ανώτερης) μοίρας του οισοφάγου ή για τον αποκλεισμό σύγχρονου καρκίνου στο αναπνευστικό, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις διενεργείται προεγχειρητικά λαπαροσκόπηση για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο μικρών μεταστάσεων στο ήπαρ, σε λεμφαδένες ή στο περιτόναιο.

Ποιος είναι ο ρόλος του ενδοσκοπικού υπερήχου;

O ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος για την τοποπεριοχική σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου.

Αυτό οφείλεται στο ότι έχει πολύ μεγάλη ευαισθησία στο να προσδιορίζει σε τι βάθος στο τοίχωμα του οισοφάγου έχει επεκταθεί ο όγκος. Έτσι, μπορεί να καθοριστεί με μεγαλύτερη ασφάλεια η περαιτέρω θεραπευτική αντιμετώπιση (όπως ενδοσκοπική αφαίρεση και είδος αυτής έναντι χειρουργείου). Επίσης, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος μπορεί να ανιχνεύσει και να επιτρέψει τη λήψη βιοψιών από διογκωμένους λεμφαδένες ή ύποπτες μικρές εστίες στο ήπαρ όταν ο εν γένει απεικονιστικός έλεγχος δεν είναι απόλυτα διαγνωστικός.

H θεραπεία για τον καρκίνο του οισοφάγου εξαρτάται από παράγοντες που σχετίζονται με τον όγκο (σταδιοποίηση-έκταση κατά TNM, μέγεθος και ιστολογία) και τον ασθενή (ηλικία, γενικότερη κατάσταση υγείας και προτιμήσεις). Σε γενικές γραμμές ένας περιορισμένος όγκος είναι περισσότερο πιθανό να αντιμετωπιστεί με χειρουργείο ή ενδοσκοπικά, ενώ ένας πιο προχωρημένος όγκος θα χρειαστεί εκτός από χειρουργείο (εάν είναι εφικτό) και χημειο-ακτινοθεραπεία. Συνήθως προτιμάται ο συνδυασμός χημειο- και ακτινο-θεραπείας έναντι μόνο ακτινοθεραπείας ή χημειοθεραπείας.

Έχουν βρεθεί αρκετοί παράγοντες που μπορεί να σχετίζονται με εμφάνιση καρκίνου του στομάχου. Οι πιο γνωστοί/καλά μελετημένοι είναι οι εξής:
• Λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο Πυλωρού (H. pylori)
• Διατροφικοί παράγοντες (επεξεργασμένα/καπνιστά προϊόντα, μειωμένη πρόσληψη φρούτων/λαχανικών)
• Παχυσαρκία
• Κατάχρηση αλκοόλ
• Κάπνισμα
• Ιστορικό ακτινοβολίας
• Κληρονομικό ιστορικό καρκίνου του στομάχου
• Προχωρημένη ηλικία (>60)
• Κακοήθης αναιμία και χρόνια γαστρίτιδα με εκτεταμένη εντερική μετάπλαση
• Μερική γαστρεκτομή για ελκοπάθεια (αφού έχει παρέλθει διάστημα 20 ετών και άνω από το χειρουργείο)
• Γενετικό υπόβαθρο (όπως σε σύνδρομα FAP, Lynch, HDGC, GAPPS)

Ο καρκίνος στο στομάχι μπορεί να σχετίζεται με μια ποικιλία από συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων:

• Πόνος ή αίσθημα καύσου στην κοιλιά
• Δυσπεψία που δεν ανταποκρίνεται στην πρότυπη θεραπεία
• Αίσθημα πλήρωσης ακόμα και μετά από μικρό γεύμα
• Ναυτία ή/και έμετος
• Παρατεταμένη απώλεια όρεξης
• Ακούσια, σημαντική απώλεια βάρους
• Αίσθηση μάζας ή ψηλαφητό εύρημα που εγείρει την υποψία μάζας στην κοιλιακή χώρα
• Ανεξήγητη κόπωση ή αδυναμία
• Αιματέμεση, μέλαινα, σιδηροπενική αναιμία

H διάγνωση βασίζεται στην ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού, κατά την οποία επισκοπούνται απευθείας οι ύποπτες/παθολογικές περιοχές και λαμβάνονται βιοψίες, εάν είναι εφικτό. Σε κάποιες περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα σε διάχυτο καρκίνο του στομάχου που προσβάλλει βαθύτερα το τοίχωμα του στομάχου, ενδέχεται να χρειαστεί λήψη βαθύτερων βιοψιών με τη χρήση Ενδοσκοπικού Υπερήχου.

 

Μετά τη διάγνωση χρειάζεται να γίνει σταδιοποίηση προκειμένου να καθοριστεί η μετέπειτα θεραπεία. Η σταδιοποίηση του καρκίνου του στομάχου βασίζεται σε απεικονιστικές εξετάσεις, κυρίως την αξονική τομογραφία (CT) και τη PET-CT. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια Eνδοσκοπικού Υπερήχου, λαπαροσκόπησης, ακόμη και μοριακός έλεγχος.

O καρκίνος του στομάχου χαρακτηρίζεται από μεγάλη νοσηρότητα και θνησιμότητα (5ετής επιβίωση <20%). Για αυτό και είναι πολύ σημαντική η πρόληψη, η οποία στηρίζεται στα εξής:
• Aποφυγή διατροφικών παραγόντων κινδύνου
• Διακοπή καπνίσματος και λήψης αλκοόλ
• Απώλεια βάρους
• Αύξηση σωματικής δραστηριότητας
• Ενδοσκοπική παρακολούθηση όταν υπάρχει γνωστή προδιάθεση (όπως εκτεταμένη ατροφική γαστρίτιδα και εντερική μετάπλαση) ή/και ισχυρό κληρονομικό ιστορικό καρκίνου στομάχου.

Ποιος είναι ο ρόλος του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού;
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι πλέον αναγνωρισμένο ως καρκινογόνο Κατηγορίας 1. Συνεπώς, θα πρέπει σε κάθε περίπτωση θετικής διάγνωσης να χορηγείται κατάλληλη θεραπεία και μετά το τέλος της θεραπείας να πιστοποιείται η εκρίζωσή του με κατάλληλο έλεγχο (επαναληπτική γαστροσκόπηση, τεστ αναπνοής ή ανίχνευση αντιγόνου στα κόπρανα).

H μόνη θεραπεία που μπορεί να προσφέρει ίαση είναι η χειρουργική αφαίρεση, η οποία συνιστάται σε ολική ή μερική γαστρεκτομή (ανάλογα με τη θέση/έκταση της βλάβης). Οι πιο σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες μετά τη χειρουργική εκτομή είναι το στάδιο του όγκου (έκταση νόσου), ο ιστολογικός τύπος, η κατάσταση των ορίων εκτομής, η ηλικία και το φύλο.
Πριν από τη χειρουργική επέμβαση ενδέχεται να χορηγηθεί χημειο- ή/και ακτινοθεραπεία με σκοπό να μικρύνει ο όγκος. Μεταστασεκτομή (χειρουργική αφαίρεση μεταστάσεων) ή αντιμετώπιση μεμονωμένων περιτοναϊκών μεταστάσεων μπορεί να πραγματοποιηθεί ανάλογα με την εμπειρία του ιατρού και του κέντρου.
Σε κάποιες περιπτώσεις, όταν δεν είναι εφικτή η ίαση, μπορεί να χορηγηθεί χημειοθεραπεία ή/και να πραγματοποιηθεί ανακουφιστική γαστρεκτομή για βελτίωση των συμπτωμάτων.
Σε περίπτωση που ο καρκίνος προκαλεί αποφρακτικά φαινόμενα (απόφραξη γαστρικής εξόδου) μπορεί να δημιουργηθεί χειρουργικά μια αναστόμωση (γαστρο-εντερο-αναστόμωση) ή να τοποθετηθεί ενδοσκοπικά μια μεταλλική ενδοπρόσθεση (στεντ) η οποία θα διατηρεί ανοιχτή επικοινωνία ανάμεσα στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο.

Oι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται συχνά με την ανάπτυξη ΓΟΠΝ είναι οι εξής:
• Προχωρημένη ηλικία
• Κοιλιακή παχυσαρκία
• Εγκυμοσύνη
• Διαφραγματοκήλη (όσο μεγαλύτερο το μέγεθος τόσο πιθανότερο να έχουμε και επιπλοκές της ΓΟΠΝ, όπως βαριά οισοφαγίτιδα)
• Διατροφικοί παράγοντες (λίπος, σοκολάτα, μέντα), καφεΐνη, αλκοόλ, κάπνισμα και κάποια φάρμακα (νιτρώδη, αντιχολινεργικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οπιοειδή, διαζεπάμη, βαρβιτουρικά)
• Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες (στρες, αυπνία)
• Λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο πυλωρού

Τα κλασικά συμπτώματα είναι ο οπισθοστερνικός καύσος, ιδίως μεταγευματικά και η παλινδρόμηση (όξινη) η οποία γίνεται αισθητή στο στόμα ή τον υποφάρυγγα.

Άλλα συμπτώματα ΓΟΠΝ μπορεί να περιλαμβάνουν δυσφαγία, θωρακικό άλγος, αίσθημα ξένου σώματος ή κόμπου στο λαιμό, οδυνοφαγία, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις αναπτύσσονται και εξω-οισοφαγικά συμπτώματα (π.χ. χρόνιος βήχας, βραχνή φωνή, συριγμός).

Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στα κλινικά συμπτώματα. Έτσι, ασθενείς με τυπικά συμπτώματα ΓΟΠΝ και χωρίς συμπτώματα ή σημεία υψηλού κινδύνου για κακοήθεια μπορούν να λάβουν εμπειρικά αγωγή για την παλινδρόμηση. Σε περίπτωση που τα συμπτώματα δεν ανταποκρίνονται στην αγωγή ή υποτροπιάζουν συχνά, τότε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση με γαστροσκόπηση.
Η γαστροσκόπηση μπορεί να αναδείξει:
α) πιθανά αίτια για την παλινδρόμηση, όπως η παρουσία διαφραγματοκήλης, η ανεπαρκής γαστρο-οισοφαγική βαλβίδα, η παρουσία φλεγμονής (όπως γαστρίτιδα) ή ακόμα και η κακοήθεια του ανώτερου πεπτικού
β) ενδοσκοπικά ευρήματα ενεργού φλεγμονής ή επιπλοκών από γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσο, όπως:

• οισοφαγίτιδα (διαφόρων βαθμών): η βαρύτητα των συμπτωμάτων δεν ανταποκρίνεται απαραίτητα στο βαθμό της οισοφαγίτιδας
• πεπτική στένωση
• οισοφάγο Barrett
• αδενοκαρκίνωμα

Tι συμβαίνει μετά από φυσιολογική γαστροσκόπηση;
Σε ασθενείς με συμπτωματολογία ΓΟΠΝ και αρνητική γαστροσκόπηση η ΓΟΠΝ θα πρέπει να τεκμηριωθεί μετρώντας την ποσότητα και τη διάρκεια της παλινδρόμησης γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Η μέθοδος εκλογής που χρησιμοποιείται είναι η pH-μετρία-εμπέδηση κατά την οποία παραδοσιακά τοποθετείται ένας λεπτός καθετήρας μέσα από τη μύτη στον οισοφάγο και παραμένει εκεί για 24 ώρες. Η μέθοδος αυτή δεν είναι καλά ανεκτή και έτσι, τα τελευταία χρόνια, έχει κερδίσει έδαφος η χρήση μιας κάψουλας (Bravo) η οποία προσαρτάται στον οισοφάγο και μεταφέρει πληροφορίες σχετικά με τη μέτρηση του pH (όξινου περιεχομένου) με ασύρματο τρόπο.

H αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ είναι κατά βάση συντηρητική. Πολλές φορές απλές αλλαγές στον τρόπο ζωής μπορεί να επιφέρουν σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα. Τέτοιες αλλαγές περιλαμβάνουν απώλεια βάρους για ασθενείς που είναι υπέρβαροι ή παρουσιάζουν απότομη αύξηση του σωματικού τους βάρους, αύξηση σωματικής δραστηριότητας, αποφυγή γνωστών διατροφικών παραγόντων που προκαλούν ή επιδεινώνουν τη ΓΟΠΝ και άλλα.

Στις περιπτώσεις όπου η συντηρητική αντιμετώπιση δεν επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα μπορούμε να χορηγήσουμε φαρμακευτική αγωγή. Τα αποτελεσματικότερα φάρμακα στη ΓΟΠΝ είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ΑΑΠ). Υπάρχουν αρκετά φάρμακα που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία. Είναι σημαντικό να λαμβάνονται σύμφωνα με τις οδηγίες του Ιατρού και η δόση τους μπορεί να τροποποιηθεί με την πάροδο του χρόνου. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι ενδέχεται να απαιτηθεί αρκετό διάστημα (πάνω από 6-8 εβδομάδες) για να επιτευχθεί πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων. Σε περίπτωση που οι ΑΑΠ δεν επαρκούν για να ελέγξουν τα συμπτώματα παρά τη βέλτιστη δόση, τότε μπορεί να δοθούν σε ασθενείς συμπληρωματικά άλλα φάρμακα που θα υποδείξει ο θεράπων ιατρός.

Ποιος είναι ο ρόλος των επεμβατικών μεθόδων στην αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ;
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η φαρμακευτική αγωγή δεν επαρκεί ή δεν είναι ανεκτή ή επιθυμητή από τον ασθενή. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορούν να εξεταστούν επεμβατικές μέθοδοι αντιμετώπισης με την προΰπόθεση ότι η διάγνωση της ΓΟΠΝ έχει τεκμηριωθεί με τις κατάλληλες εξετάσεις.

Αυτές οι μέθοδοι μπορεί να είναι χειρουργικές ή ενδοσκοπικές. Οι χειρουργικές μέθοδοι είναι ο χρυσός κανόνας, είναι αρκετά αποτελεσματικές και βρίσκουν ιδιαίτερη εφαρμογή όταν συνυπάρχει και διαφραγματοκήλη. Από την άλλη μεριά, οι ενδοσκοπικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται περισσότερο τα τελευταία χρόνια και εμφανίζουν υποσχόμενα αποτελέσματα, προσφέροντας το πλεονέκτημα ότι ο ασθενής δε χρειάζεται χειρουργείο.

Οι δύο κύριες ενδοσκοπικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν την εφαρμογή ενέργειας ραδιοσυχνοτήτων στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (επέμβαση Stretta) και την ενδοσκοπική θολοπλαστική (transoral incisionless fundoplication).

Οι παράγοντες κινδύνου που έχουν συσχετιστεί με εμφάνιση οισοφάγου Barrett περιλαμβάνουν τους ακόλουθους:

• Διάρκεια ΓΟΠΝ τουλάχιστον 5-10 ετών
• Ηλικία 50 ετών και άνω
• Ανδρικό φύλο
• Λευκή φυλή
• Παρουσία διαφραγματοκήλης
• Παχυσαρκία
• Νυχτερινή παλινδρόμηση
• Κάπνισμα
• Πρώτου βαθμού συγγένεια με ασθενή με οισοφάγο Barrett ή αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου.

Τα κλασικά συμπτώματα είναι ο οπισθοστερνικός καύσος, ιδίως μεταγευματικά και η παλινδρόμηση (όξινη) η οποία γίνεται αισθητή στο στόμα ή τον υποφάρυγγα.

Άλλα συμπτώματα ΓΟΠΝ μπορεί να περιλαμβάνουν δυσφαγία, θωρακικό άλγος, αίσθημα ξένου σώματος ή κόμπου στο λαιμό, οδυνοφαγία, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις αναπτύσσονται και εξω-οισοφαγικά συμπτώματα (π.χ. χρόνιος βήχας, βραχνή φωνή, συριγμός).

H βάση για τη διάγνωση του οισοφάγου Barrett είναι η γαστροσκόπηση. Σε γαστροσκόπηση πρέπει να υποβάλλονται ασθενείς με συμπτώματα γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης για >5-10 έτη και έναν ή περισσότερους από τους παράγοντες κινδύνου που αναφέρθηκαν παραπάνω.

Ο οισοφάγος Barrett είναι προ-καρκινική κατάσταση. Αυτό σημαίνει ότι το τμήμα του οισοφάγου που έχει υποστεί εντερική μετάπλαση δύναται στην πορεία του χρόνου να παρουσιάσει δυσπλασία και νεοπλασία. Η ανάπτυξη νεοπλασίας δεν γίνεται από τη μια στιγμή στην άλλη αλλά ακολουθεί κάποια στάδια: αρχικά η εντερική μετάπλαση εξελίσσεται σε χαμηλόβαθμη δυσπλασία, ακολούθως η χαμηλόβαθμη δυσπλασία μεταπίπτει σε υψηλόβαθμη δυσπλασία και τελικά εστίες υψηλόβαθμης δυσπλασίας μπορεί να εμφανίζουν κακοήθη εξαλλαγή. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς δεν εμφανίζουν ποτέ δυσπλασία ή νεοπλασία. Σύμφωνα με τις μελέτες λιγότερο από το 0,5% των ασθενών με οισοφάγο Barrett αναπτύσσουν καρκίνο στον οισοφάγο κάθε χρόνο. Λόγω όμως της πιθανότητας αυτής κάθε διάγνωση οισοφάγου Barrett απαιτεί και κατάλληλη ενδοσκοπική παρακολούθηση.

Η θεραπεία του οισοφάγου Barrett ποικίλλει ανάλογα με την έκταση, την παρουσία ή όχι διακριτών βλαβών, την παρουσία ή μη δυσπλασίας/νεοπλασίας και παράγοντες που έχουν να κάνουν με τον ασθενή (ηλικία, συννοσηρότητες) και το κέντρο (εξειδίκευση ιατρού, εξοπλισμός).

Σε γενικές γραμμές, ασθενείς χωρίς δυσπλασία ή νεοπλασία δε χρειάζονται κάποια ειδική θεραπεία και μπορούν να λαμβάνουν αντι-παλινδρομική αγωγή σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού. Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett θα πρέπει να παρακολουθούνται ενδοσκοπικά ανά διάστημα που καθορίζει ο θεράπων ιατρός.

Όταν εντός του οισοφάγου Barrett εντοπιστεί μεμονωμένη βλάβη με στοιχεία δυσπλασίας ή νεοπλασίας, τότε η βλάβη αυτή θα πρέπει να εξαιρεθεί. Oι δυσπλαστικές αλλοιώσεις εξαιρούνται ενδοσκοπικά συνήθως με ενδοσκοπική βλεννογονική εκτομή (EMR) ή υποβλεννογόνια διατομή (ESD). Eάν υπάρχει νεοπλαστική αλλοίωση, θα πρέπει να γίνει πλήρης σταδιοποίηση (ΤΝΜ) και ακολούθως η βλάβη να εξαιρεθεί ενδοσκοπικά ή χειρουργικά, εάν ενδείκνυται. Εάν η νεοπλασία είναι διηθητική τότε οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με πρωτόκολλο ως επί καρκίνου οισοφάγου.

Εάν οι βιοψίες από τον οισοφάγο Barrett δείξουν δυσπλασία, τότε οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκοπική θεραπεία εξάλειψης του οισοφάγου Barrett, η οποία κατά κύριο λόγο περιλαμβάνει κατάλυση με ραδιοσυχνότητες ή καυτηριασμό με argon plasma (APC).

Το συχνότερο αίτιο είναι η γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ). Συχνή επιπλοκή της ΓΟΠΝ είναι η οισοφαγίτιδα η οποία όταν είναι σοβαρή καταλαμβάνει ολόκληρη την περιφέρεια του αυλού του οισοφάγου οδηγώντας σε στένωση. Άλλα αίτια καλοηθών στενώσεων του οισοφάγου περιλαμβάνουν:

• Προηγούμενο χειρουργείο ή άλλες επεμβάσεις στον οισοφάγο
• Ακτινοβολία
• Κατάποση ξένων ουσιών (όπως οικιακά καθαριστικά, μπαταρίες)
• Μια αλλεργική κατάσταση που ονομάζεται ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα

To βασικό σύμπτωμα σε μια καλοήθη στένωση οισοφάγου είναι η δυσκολία στην κατάποση. Ο ιατρός το ονομάζει αυτό ως δυσφαγία. Οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν πως αισθάνονται τις τροφές ή τα χάπια να στέκονται στο λαιμό ή στο στήθος τους.
Άλλα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν:
• Αίσθημα καύσου στο στήθος (οπισθοστερνικό καύσος)
• Αίσθημα καύσου στο λαιμό ή όξινη γεύση στο στόμα
• Στομαχικό ή θωρακικό άλγος
• Πονόλαιμο
• Αναίτιο βήχα
• Αναγωγές

Η βασική εξέταση είναι η γαστροσκόπηση. Η γαστροσκόπηση παρέχει τη δυνατότητα να επισκοπηθεί η στένωση, να εκτιμηθούν τα χαρακτηριστικά της (όπως μήκος και σοβαρότητα στένωσης) και να ληφθούν βιοψίες προς ταυτοποίηση του αιτίου (όπως ΓΟΠΝ, ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, μετά από ακτινοβολία κ.α.) και προς αποκλεισμό κακοήθειας.

Μια επίσης χρήσιμη εξέταση είναι η ακτινοσκόπηση οισοφάγου. Σε αυτή την εξέταση ο ασθενής καταπίνει ένα ειδικό υγρό (βάριο) και ακολούθως πραγματοποιείται λήψη συνεχόμενων ακτινογραφιών οπότε και εκτιμάται η στένωση και η μετακίνηση του υγρού δια μέσου της στένωσης. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη εξέταση σε ασθενείς με συμπτώματα δυσφαγίας στους οποίους η γαστροσκόπηση δεν αναδεικνύει στένωση. Στις περιπτώσεις αυτές η δυσφαγία μπορεί να οφείλεται σε λειτουργικά αίτια (όπως αχαλασία). Επίσης, είναι χρήσιμη όταν το γαστροσκόπιο δεν μπορεί να διαπεράσει μια σοβαρή στένωση και απαιτείται άλλη μέθοδος για καλύτερη εκτίμηση της στένωσης προκειμένου να παρασχεθεί κατάλληλη θεραπεία.

Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας είναι περιορισμένος – είναι, ωστόσο, χρήσιμη εξέταση σε περιπτώσεις όπου υπάρχει η υποψία για υποκείμενη κακοήθεια.

Οι καλοήθεις στενώσεις οισοφάγου όταν προκαλούν συμπτώματα χρήζουν ενδοσκοπικής θεραπείας. Η βάση της θεραπείας είναι η διαστολή, η οποία επιτυγχάνεται είτε με καθετήρες ή με μπαλόνια διαστολής. Σε ανθεκτικές στενώσεις ενδέχεται να απαιτηθεί για καλύτερο αποτέλεσμα η τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης για κάποιους μήνες. Η χορήγηση φαρμάκων κατά της παλινδρόμησης μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση της φλεγμονής, ωστόσο από μόνη της δεν μπορεί να βελτιώσει την ίνωση και τον ουλώδη ιστό που χαρακτηρίζουν μια χρόνια στένωση.

Στην πλειοψηφία τους οι υποεπιθηλιακοί όγκοι του πεπτικού είναι ασυμπτωματικοί και ανιχνεύονται τυχαία σε ενδοσκόπηση ανώτερου ή κατώτερου πεπτικού ή σε κάποια απεικόνιση (κυρίως Αξονική τομογραφία) που διενεργούνται για άλλους λόγους. Σε κάποιες περιπτώσεις, ιδίως όταν μεγαλώνουν αρκετά σε μέγεθος μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα. Τα κυριότερα συμπτώματα περιλαμβάνουν κοιλιακό πόνο, αποφρακτικά συμπτώματα λόγω μεγέθους (ναυτία, έμετος, διαταραχές κενώσεων, ειλεός), αιμορραγία πεπτικού και σιδηροπενική αναιμία.

Η διερεύνησή τους ξεκινάει με την ενδοσκόπηση (γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση) και τη λήψη βιοψιών. Καθώς οι όγκοι είναι υπο-επιθηλιακοί οι επιφανειακές βιοψίες που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης αναμένονται να είναι μη-διαγνωστικές.

Υπάρχουν κάποια χαρακτηριστικά την ώρα της ενδοσκόπησης που μπορεί να υποδείξουν τον τύπο του όγκου. Για παράδειγμα, τα λιπώματα έχουν χαρακτηριστικά ομαλή και λεία επιφάνεια και υποκίτρινη χροιά, ενώ αφήνουν εντύπωμα στην πίεση με τη λαβίδα βιοψίας. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά δεν επαρκούν και απαιτείται καλύτερος χαρακτηρισμός της αλλοίωσης.

Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος διαδραματίζει κύριο ρόλο στη διερεύνηση των υπο-επιθηλιακών όγκων/βλαβών του πεπτικού. Μπορεί να απεικονίσει με ακρίβεια τα χαρακτηριστικά μιας υποβλεννογόνιας αλλοίωσης, όπως το μέγεθος, το περίγραμμα, το εσωτερικό, τη στιβάδα του τοιχώματος από την οποία προέρχεται η βλάβη, μεταξύ άλλων. Συνεπώς, πρόκειται για μια εξέταση που δίνει σημαντικές πληροφορίες ως προς τον προσδιορισμό του τύπου του υπο-επιθηλιακού όγκου. Επίσης, πολύ σημαντικό είναι ότι προσφέρει τη δυνατότητα για λήψη βιοψίας σε όγκους/βλάβες που έχουν χαρακτηριστικά ύποπτα για κακοήθεια ή στις οποίες απαιτείται λήψη υλικού με στόχο την παροχή κατάλληλης θεραπείας (όπως στην περίπτωση GIST).

Η διαχείριση των υπο-επιθηλιακών όγκων εξαρτάται πρωτίστως από τον τύπο τους. Έτσι, καλοήθεις βλάβες όπως λίπωμα, κιρσοί, λειομύωμα, έκτοπο πάγκρεας, σβάννωμα και γλωμαγγείωμα δεν χρειάζονται παρακολούθηση καθώς ο κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής είναι μηδαμινός. Ωστόσο, μπορεί να χρειαστεί αφαίρεση όταν προκαλούν συμπτώματα (όπως αιμορραγία ή αποφρακτικά φαινόμενα λόγω μεγέθους).

Σε περίπτωση στρωματικών όγκων (GIST) και νευροενδοκρινών όγκων (και σπανίως κοκκιοκυτταρικών όγκων) χρειάζεται είτε παρακολούθηση ή αφαίρεση του όγκου λόγω του δυναμικού κακοήθειας. Η επιλογή ανάμεσα σε παρακολούθηση ή αφαίρεση εξαρτάται από παράγοντες όπως το μέγεθος, η θέση, η παρουσία χαρακτηριστικών υψηλού κινδύνου στον ενδοσκοπικό υπέρηχο και ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου στην ιστολογική εξέταση.
Η αφαίρεση ενός υπο-επιθηλιακού όγκου μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε ενδοσκοπικά ή χειρουργικά. Το είδος και η μέθοδος που επιλέγεται για την αφαίρεση εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως: μέγεθος, ιστολογικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά του όγκου, θέση του όγκου, παρουσία συμπτωμάτων, εμπειρία του ιατρού όπως και προτιμήσεις και γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενή.

Οι αγγειοδυσπλασίες συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα και ανευρίσκονται τυχαία σε ενδοσκοπικό έλεγχο (γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση) που διενεργείται για άλλο λόγο. Σε κάποιες περιπτώσεις όμως μπορεί να προκαλούν απώλεια αίματος από το στομάχι ή/και το λεπτό έντερο, η οποία μπορεί να είναι υποτροπιάζουσα ή χρόνια και η οποία μπορεί να εκδηλωθεί με μαύρα κόπρανα (μέλαινες κενώσεις) ή σιδηροπενική αναιμία. Είναι όμως απίθανο μια οξεία, βαριά αιμορραγία να οφείλεται σε αγγειοδυσπλασίες.

Οι αγγειοδυσπλασίες έχουν χαρακτηριστική εμφάνιση και η διάγνωσή τους μπορεί να τεθεί κατά τη διάρκεια μιας γαστροσκόπησης ή κολονοσκόπησης. Σε κάποιες περιπτώσεις, οι αγγειοδυσπλασίες μπορεί να ξεφύγουν της διάγνωσης είτε λόγω της θέσης τους (όπως αγγειοδυσπλασίες στο λεπτό έντερο) ή/και του μικρού τους μεγέθους. Επί υψηλής κλινικής υποψίας, εκτός της ενδοσκόπησης η διάγνωση των αγγειοδυσπλασιών μπορεί να γίνει με αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία. Ειδικότερα όσον αφορά στις αγγειοδυσπλασίες του λεπτού εντέρου σημαντικός είναι ο ρόλος της ενδοσκοπικής κάψουλας λεπτού εντέρου. Η εντεροσκόπηση είναι περισσότερο επεμβατική μέθοδος από την ενδοσκοπική κάψουλα και προτιμάται όταν χρειάζεται να γίνει ταυτόχρονα και θεραπεία (π.χ. σε περίπτωση αγγειοδυσπλασίας λεπτού εντέρου η οποία προκαλεί ενεργό αιμορραγία).

Η κλασσική αγγειογραφία είναι μια άλλη διαγνωστική μέθοδος η οποία μπορεί να φανεί χρήσιμη σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας αιμορραγίας ή εμμένουσας σιδηροπενικής αναιμίας στις οποίες δεν έχει ανευρεθεί αιτία από τον ενδοσκοπικό έλεγχο ή τις παραπάνω απεικονιστικές μεθόδους. Η μέθοδος αυτή επιτρέπει τόσο τη διάγνωση όσο και τη θεραπεία.

 

Αγγειοδυσπλασίες που ανευρίσκοντα τυχαία σε γαστροσκόπηση ή σε κολονοσκόπηση προληπτικού ελέγχου δεν χρειάζονται θεραπεία, καθώς ο κίνδυνος να αιμορραγήσουν είναι πολύ χαμηλός. Αντίθετα, αγγειοδυσπλασίες που ανευρίσκονται σε ενδοσκοπήσεις που διενεργούνται στα πλαίσια διερεύνησης αιμορραγίας πεπτικού, είτε η αιμορραγία είναι κλινικά εμφανής (απώλεια αίματος από ορθό, μέλαινες κενώσεις) ή όχι (όπως σε χρόνια σιδηροπενική αναιμία) πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά. Η ενδοσκοπική θεραπεία των αγγειοδυσπλασιών γίνεται με διάφορους μεθόδους, αλλά η κύρια και πιο συχνή μέθοδος είναι ο καυτηριασμός με argon plasma (APC).